为群众就医“减负”，我市持续深化DIP支付方式改革

■ 本报记者 朱婉菁

为加快建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，2020年10月，国家医疗保障局在71个城市推行DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）试点改革。作为国家首批DIP试点城市，宿迁自2021年6月启动实际付费以来，扎实推进该项改革工作，在提升医疗机构医疗服务能力、降低参保人员医疗费用负担、提升医保基金使用效能等方面取得实效，连续三年在国家医疗保障局组织的交叉调研评估中获评“优秀”等次，两次在全国性DIP支付方式改革会议上作经验交流。

据了解，DIP是一种结算方式，指按病种将付费单位转换成分值，年底根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各定点医疗机构的分值实际价值付费。“DIP支付方式改革能够保证医保基金运行安全，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，减少过度医疗等不合理费用的发生，进而保障参保人员权益，让参保人员享受到更加优质的医疗服务。”宿迁市医疗保障局待遇保障处处长王弄潮介绍。

今年是医保支付方式改革三年行动计划的最后一年，面对医保支付方式改革的新形势、新任务、新要求，宿迁市医疗保障局坚持目标导向、问题导向、结果导向，将医保支付方式改革列入部门“一把手”工程，持之以恒推动DIP支付方式改革走深、走实。

工作谋划早。今年3月，宿迁市医疗保障局重新组建医保支付方式改革领导小组，将医保支付方式改革纳入年度重点工作，推动各项医保重点工作协同开展，按周调度、按月推进，构建以周促月、以月促年的良性工作推进机制。

技术落地快。根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》要求，宿迁市医疗保障局结合我市实际，通过数据准备、病种分组、分值修正、模拟测算、专家评审等流程，形成符合宿迁实际的2024年DIP病种目录。

意见征求广。宿迁市医疗保障局就2024年DIP病种目录初稿、特征库、负面清单等，多轮征求市内医疗机构意见和建议，组织15家医疗机构89名副主任以上医师开展评审工作。经综合分析，采纳医疗机构意见和建议311条，进一步完善2024年DIP病种目录，包含4776个核心病种、503个综合病种以及106个床日病种。

改革成效好。医疗费用增长总体稳定，2023年，全市本地住院医疗费用57.63亿元，同比上升0.55%；医疗机构服务能力提高，2023年，全市三级、四级手术占比9.32%，三级医疗机构病例组合指数提升至1.4166；参保人员医疗费用负担降低，2023年，全市本地个人次均住院负担从2012.99元下降到1980.46元，同比下降1.66%；医保基金效能有所提升，2023年，全市本地次均住院费用6905.47元，同比下降1.84%，基层病种在基层医疗机构占比达60%以上。

王弄潮介绍，下一步，宿迁市医疗保障局将以医保支付方式改革推动医保各项工作深入推进。一是实施数据治理，实现医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，全面落实带码采购、带码入库、带码使用、带码结算，形成编码标准常态化应用机制，同时对医保数据进行系统治理。二是开展常态数据分析，开展医保基金运行分析，做好药品、医用耗材统计监测分析。三是开展专项行动，开展全民参保“突击季”行动、集采药品医用耗材落地惠民行动、异地就医管理“服务年”行动。四是落实监督保障，开展DIP违规行为专项整治工作，基于医保版疾病分类编码、手术分类编码、医保“三目录”编码和临床规范等，建立DIP病种特征库，对DIP支付方式改革产生的低标住院、编码高套、突击冲分等违规行为进行有效控制。五是形成改革闭环，实行DIP支付方式改革以来，我市本地住院费用增长得到有效控制，但门诊医疗费用增长较快，为形成改革闭环，有效控制门诊医疗费用增长，将在门诊分步施行按人头付费和按项目分值付费。